La Leucoplachia orale

10 QUESITI:

1. Che cosa è la LEUCOPLACHIA ORALE?
2.Come si manifesta?
3. Dove si manifesta?
4. In quali pazienti e con quale frequenza si manifesta?
5. Quali sono le cause ?
6. Quali correlazioni esistono con le malattie sistemiche?
7. Quali correlazioni esistono con il carcinoma orale?
8. Come si diagnostica?
9. Come si cura?
10.Quali problemi pone all’odontoiatra?

1.CHE COSA È LA LEUCOPLACHIA ORALE?

La leucoplachia orale è, letteralmente, una placca bianca; la definizione attualmente accettata inquadra la leucoplachia come “una lesione prevalentemente bianca della mucosa orale, che non può essere riconducibile a nessuna altra malattia conosciuta”.
E’ quindi una definizione di esclusione: una macchia o una placca prevalentemente bianca della mucosa orale, non inquadrabile clinicamente in un’altra malattia nota e senza un pattern istologico tipico di altre patologie, viene definito leucoplachia orale.

2. COME SI MANIFESTA NEL CAVO ORALE?

La leucoplachia orale si presenta come una macchia, alterazione piana circoscritta del colore (Fig.1), o una placca, rilevatezza della mucosa di spessore variabile (Fig.2).
La predominanza del colore bianco è determinata dall’incremento dello strato di cheratina, che maschera il colorito roseo dei vasi presenti nella sottomuocosa.
Clinicamente la leucoplachia può presentarsi in due modi:
– Leucoplachia omogenea, macchia o placca piana, di colore bianco uniforme e regolare (Fig.3), oppure corrugata con tratti di colore grigio simile alla pomice (Fig.4).
– Leucoplachia non omogenea, di colore prevalentemente bianco alternato ad aree rosse (leucoeritroplachia) (Fig.5), di forma irregolarmente piana, o nodulare (Fig.6), o verrucosa (Fig.7).
Si può presentare in uno o più dei modi descritti e può quindi essere una lesione unica o multipla, con forme, colore e dimensioni diverse.
La leucoplachia omogenea è solitamente asintomatica, mentre la non omogenea può presentarsi con un lieve fastidio o un dolore localizzato.
Per meglio definire le leucoplachie e valutarne il potenziale di trasformazione, è stata proposta una classificazione che si basa su tre criteri:
-dimensione della macchia (L),
-aspetto clinico (C),
-presenza di displasia (P).
La dimensione può assumere tre valori:
• L1= <2 cm
• L2= da 2 a 4 cm
• L3= >4 cm
Il simbolo C esprime l’aspetto clinico:
• C1= omogenea
• C2= non omogenea
• CX= non specificato
Il simbolo P può essere:
• P1= nessuna displasia
• P2= displasia lieve
• P3= displasia moderata
• P4= displasia grave
• PX= non specificata
Sulla base di questa classificazione è stata formulata la stadiazione seguente:
• Stadio 1: Tutti L, C1, P1 e P2
• Stadio 2: Tutti L, C2, P1 e P2
• Stadio 3: Tutti L, tutti C, P3 e P4.

3. DOVE SI MANIFESTA NEL CAVO ORALE?

Le sedi più spesso interessate nel cavo orale sono la mucosa vestibolare, la zona retrocommessurale, il pavimento orale, i bordi e il ventre linguale e la gengiva aderente.
In particolare, nella sede retrocommessurale è frequente una superinfezione da candida che dà così luogo alla Leucoplachia Candidosica (Fig.8), una forma di candidosi cronica iperplastica con frequenza di trasformazione maligna molto elevata.
Le sedi considerate a maggiore rischio oncologico sono comunque il pavimento orale, i bordi e il ventre linguale.

4. IN QUALI PAZIENTI E CON QUALE FREQUENZA SI MANIFESTA?

E’ una delle lesioni bianche più frequenti nel cavo orale.
La frequenza è variabile (0,2-4%) verosimilmente a causa delle diverse abitudini di vita nelle varie aree geografiche; la prevalenza è del 4% dopo i 35 anni.
L’insorgenza di una lesione leucoplasica avviene dopo i 30 anni, con picco intorno a 50. Non sembra esserci significativa differenza tra i due sessi nel mondo occidentale.

5. QUALI SONO LE CAUSE?

Le leucoplachie si distinguono, in base all’eziologia, in quelle correlate all’uso di tabacco e quelle idiopatiche. La stragrande maggioranza sono tabaccocorrelate (oltre il 70%): esse possono regredire o migliorare significativamente entro 12 mesi dalla sospensione del fumo.
Le leucoplachie idiopatiche, invece, mostrano un più elevato rischio di trasformazione maligna.

6. QUALI CORRELAZIONI ESISTONO CON LE MALATTIE SISTEMICHE?

Non è stata dimostrata una correlazione tra la leucoplachia e le malattie sistemiche. Poiché le leucoplachie infettate da Candida presentano una più elevata frequenza di trasformazione maligna, è stato ipotizzato una possibile correlazione tra le due malattie, ma non è chiaro se la Candida sia la causa della leucoplachia o una superinfezione di una lesione preesistente.

7. QUALI CORRELAZIONI ESISTONO CON IL CARCINOMA ORALE?

La leucoplachia è considerata “lesione potenzialmente maligna”, ossia tessuto morfologicamente alterato dove l’insorgenza di una neoplasia è più probabile che nel tessuto sano.
La frequenza di trasformazione maligna della leucoplachia orale varia dallo 0,13 al 33%; questa estrema variabilità può dipendere dal fatto che alcune casistiche comprendono patologie confondenti, che non possiedono alcun potenziale di trasformazione maligna, come le cheratosi frizionali. In generale, la leucoplachia non omogenea presenta un più alto rischio di trasformazione maligna rispetto alle forme omogenee, ma un carcinoma orale può svilupparsi da ogni leucoplachia. Soprattutto, va sottolineato che il 3-8% di leucoplachie sviluppano trasformazione maligna in un periodo di follow-up di cinque anni.
Infine va considerata una forma clinica particolare , la Leucoplachia Verrucoso- Proliferativa (Fig.9): è caratterizzata da una progressiva espansione esofitica-verrucosa e presenta una frequenza di trasformazione maligna molto elevata.
Pur non esistendo criteri certi di predicibilità, possiamo dire che una leucoplachia presenta un più alto rischio di trasformazione se:
– è non-omogenea ed è localizzata sul pavimento orale o sul bordo- ventre linguale;
– compare in pazienti non fumatori, soprattutto se donne;
– persiste per lungo periodo;
– compare in paziente con pregresso carcinoma testa-collo;
– è infetta da Candida;
– mostra displasia dell’epitelio all’esame istologico.

8. COME SI DIAGNOSTICA?

La leucoplachia orale, come già detto, è una macchia o placca bianca non caratterizzabile né clinicamente né istologicamente e che non può essere ricondotta ad alcuna patologia nota. La diagnosi deve essere quindi
formulata in due fasi:
– diagnosi clinica provvisoria, che si basa sull’evidenza di una macchia bianca e sull’esclusione di tutte le altre patologie della mucosa orale che possono presentarsi con aspetto simile;
– diagnosi clinica definitiva, che si basa sulla persistenza delle lesioni anche dopo l’eliminazione dei sospetti fattori eziologici (ad esempio traumi cronici) e sull’esecuzione di una biopsia. Quest’ultima potrà evidenziare
un’altra patologia orale, ad esempio il lichen planus, o una patologia cheratosica senza caratteristiche istologiche specifiche, con o senza displasia.
Gli elementi clinici e istologici sono essenziali per porre diagnosi differenziale tra leucoplachia e altre patologie: lichen planus, lupus, leucoedema, candidosi, nevo bianco spongioso, lesioni frizionali, lesioni da contatto.
E’ imprudente limitarsi ad una diagnosi clinica su una macchia o placca bianca di cui non si riconosce una causa, ed è inoltre importante eseguire la biopsia nelle aree più significative, ad esempio dove il colore è disomogeneo. Nel caso che la stessa lesione presenti vari aspetti clinici (aree verrucose, rosse, erosive) si procede al prelievo di più frammenti (biopsia a mappa).
La colorazione con un colorante vitale, come il blu di toluidina, può aiutare il clinico nell’individuazione delle aree a maggior rischio, ma non può sostituirsi alla biopsia come indagine diagnostica.

9. COME SI CURA?

Sono previsti diversi trattamenti per le leucoplachie: tuttavia, il rischio di trasformazione maligna della mucosa non è completamente eliminabile con nessuna delle attuali terapie.
Il primo trattamento prevede l’eliminazione dei possibili fattori eziologici o aggravanti: infezione da Candida, traumatismo cronico, fumo di tabacco. Quest’ultimo, in particolare, è necessario per il miglioramento prognostico.
L’escissione chirurgica con bisturi a lama fredda o laser assistita è necessaria in presenza di displasia. Tuttavia la possibilità di recidiva non è escludibile.

10. QUALI PROBLEMI PONE ALL’ODONTOIATRA?

La valutazione delle lesioni bianche che colpiscono la mucosa orale è un problema molto impegnativo per l’odontoiatra, poiché molti quadri pseudopatologici o francamente patologici possono manifestarsi come
macchia o placca bianca.
Pertanto la diagnosi differenziale, l’individuazione dei fattori causali, la selezione dei casi a maggiore rischio oncologico e il loro invio ai centri stomatologici di riferimento restano una competenza odontoiatrica specifica.

di M. CARBONE
A. GAMBINO
R. BROCCOLETTI
Servizio di Patologia e Oncologia Orale – Università degli Studi di Torino – Lingotto Dental School
Società Italiana di Patologia e Medicina orale (SIPMO)

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