L’Eritema Multiforme

10 QUESITI

1. Che cosa è L’ERITEMA MULTIFORME?
2. Come si manifesta ?
3. Dove si manifesta ?
4. In quali pazienti e con quale frequenza si manifesta?
5. Quali sono le cause ?
6. Quali correlazioni esistono con le malattie sistemiche ?
7. Quali correlazioni esistono con il carcinoma orale ?
8. Come si diagnostica ?
9. Come si cura ?
10.Quali problemi pone all’odontoiatra ?

1. CHE COSA È L’ERITEMA MULTIFORME?

Con il termine Eritema Multiforme (EM) ci si riferisce ad un quadro morboso per lo più acuto, autolimitantesi e ricorrente, caratterizzato da tipiche lesioni a bersaglio con evoluzione polimorfa coinvolgente principalmente la cute ma con frequente interessamento orale. Altri nomi con cui è conosciuto l’E M sono: Eritema Polimorfo, Eritema papuloso reumatico, Ectodermosi erosiva pluriorifiziale, Dermatostomatite, Herpes Iris.
Il vasto spettro di espressioni cliniche con cui si presenta l’ EM ci permette di distinguerlo in:
-EM Orale;
-EM Minor;
-EM Major o Sindrome di Stevens-Johnson;
-Necrolisi Epidermica Tossica o Sindrome di
Lyell.

2. COME SI MANIFESTA NEL CAVO ORALE?

Le lesioni nel cavo orale sono per lo più erosioni-ulcere,lesioni eritematose, diffuse, spesso vengono coinvolte le labbra con croste emorragiche. L’esordio è acuto e i sintomi riferiti dal paziente sono dolore e sanguinamento in tutta la cavità orale con evidenti difficoltà nell’alimentazione. L’EM Orale non da sintomi sistemici e le lesioni cutanee sono assenti; l’EM minor ha sempre lesioni cutanee presenti (papule o lesioni a bersaglio sulle zone flessiorie degli arti), raramente presenta lesioni orali e sintomi sistemici. L’EM major presenta sempre erosioni-ulcere in almeno due distretti mucosi(orale,congiuntivale,genitale) e lesioni cutanee a bersaglio, coinvolgendo circa il 10-30% della superficie corporea con soventi sintomi sistemici quali febbre, sintomi respiratori,sintomi intestinali. Le manifestazioni cutanee dell’EM sono quasi sempre asintomatiche e talvolta possono presentarsi con bruciore e lieve prurito. Nella Necrolisi Epidermica Tossica o Sindrome da Cute Ustionata da Stafilococco, sono sempre presenti lesioni su almeno due distretti mucosi e le lesioni cutanee coinvolgono più del 40% la superficie corporea confluendo in zone di cute necrotica con segno di Nickolsky positivo: l’epidermide si stacca dal derma per cui il paziente viene trattato come se fosse ustionato; sono sempre presenti sintomi respiratori,febbre, leucopenia e disturbi dismetabolici.

3. DOVE SI MANIFESTA NEL CAVO ORALE?

Ogni zona del cavo orale può essere colpita,con predilezione delle mucose geniene, lingua, pavimento orale, palato; normalmente la gengiva aderente viene risparmiata. Le labbra di solito sono tumefatte con erosioni sanguinanti e croste.

4. IN QUALI PAZIENTI E CON QUALE FREQUENZA SI MANIFESTA?

Generalmente l’EM colpisce i giovani maschi tra i 20 e i 40 anni. Nel 20% dei casi colpisce i bambini sopra i 3 anni e gli adolescenti. In particolare, l’EM orale e la Necrolisi Epidermica Tossica colpisce gli adulti sopra i
20 anni,l’EM minor predilige gli adolescenti o giovani adulti mentre EM major può colpire tutte le età. L’incidenza stimata è di 1,1 casi per milione di persone/anno in Germania; 3,7 per milione di persone /anno negli USA; 5-10 casi per milione di persone/anno in Svezia. Le ricorrenze sono osservabili in almeno il 37% dei casi con un incremento nella severità clinica degli attacchi.

5. QUALI SONO LE CAUSE?

Le cause che provocano la patologia non sono ancora ben note del tutto ma è noto che alla base della patogenesi della malattia vi è un’iperattività delle cellule della cute e delle mucose che può essere scatenata da una serie di elementi quali: microorganismi, farmaci, agenti fisici, immunizzazioni, neoplasie, connettiviti o altre malattie. Sono principalmente agenti infettivi, farmaci sistemici e agenti fisici a scatenare le reazioni tipiche dell’EM. Tra gli agenti infetti conosciuti vi sono virus quali Herpes simplex (HSV1 è tipico dell’EM minor e orale), Epstein-Barr e Virus vaccinico; micobatteri come M.Tubercolosis, Mycoplasma Pneumoniae (principale responsabile dell’EM major) e funghi come Histoplasma capsulatum. I farmaci ritenuti agenti scatenanti per tutte le forme di EM sono:
• Antibatterici (penicilline, cefalosporine, fluorochinolonici, tertracicline, sulfamidici, lincosamidi, amfenicoli, macrolidi, isoniazide, rifampicina).
• Fans e analgesici (ac.acetil salicilico, benoxaprofen, codeina, diclofenac, ibuprofene, ketoprofene, fenilbutazone, feprazone, naprossene).
• Antiepilettici
• (carbamazepina, fenitoina).
• Ormoni (glucagone, estrogeni, glucocorticoidi)
• Diuretici (Furosemide)
• Antidiabetici (Clorpropamide)
• Citostatici (Ciclofosfamide)
• Altri (Allopurinolo, Arsenico, Etanolo, Fenoftaleina)
Radiazioni ionizzanti (a causa di radioterapia) o esposizione a raggi UV sono considerati gli agenti fisici che inducono l’EM.

6. QUALI CORRELAZIONI ESISTONO CON LE MALATTIE SISTEMICHE?

Le manifestazioni cliniche dell’EM sono generalmente autorisolutive nel giro di alcune settimane. Ad eccezione della forma orale, in cui vi è un’ esclusiva presenza di lesioni nella bocca e sulle labbra, nelle altre varianti vi è sempre il coinvolgimento sia mucoso che cutaneo. Nell’ EM minor vi è la presenza di erosioni in diversi distretti mucosi (genitali e/o congiuntivali e/o anali) oltre che rash cutanei con lesioni caratterizzate da un anello centrale eritematoso con o senza bolle,una zona intermedia edematosa,e un anello esterno eritematoso, coinvolgenti in maniera simmetrica la superficie estensoria degli arti,il dorso,il palmo delle mani, e il dorso e la pianta dei piedi, accompagnate da febbre e malessere generale; nelle forme maggiori di EM (Sindrome di Steven-Johnson e Necrolisi Epidermica Tossica) le lesioni cutanee possono addirittura estendersi a gran parte della superficie corporea con imponente disepitelizzazione e sintomi sistemici che inizialmente mimano un’infezione delle prime vie aeree per poi evolvere in polmonite, artrite, nefrite, miocardite e tossiemia. Il paziente che perde epidermide ha difficoltà di ventilazione e idratazione ed è a rischio di insufficienza respiratoria, per cui è necessaria
l’ospedalizzazione in un centro specializzato.

7. QUALI CORRELAZIONI ESISTONO CON IL CARCINOMA ORALE?

L’EM non ha correlazioni con il carcinoma orale. Qualche problema di diagnosi differenziale potrebbe porsi all’esame obiettivo con la forma orale qualora si presenti con ulcere poco diffuse che potrebbero simulare una forma neoplastica multiloculare. La diagnosi risulta semplice perché l’EM è un fatto acuto che si manifesta con erosioni e ulcere molto sintomatiche correlato sovente all’uso di farmaci. Dirimente è la storia clinica e l’indagine istologica.

8. COME SI DIAGNOSTICA?

La diagnosi si basa prevalentemente sull’anamnesi medica e l’esame obiettivo: l’EM ha un esordio acuto ,molto sintomatico, con lesioni erosive nella parte anteriore della cavità orale e, se presenti, lesioni cutanee a bersaglio. In tutte le forme di EM i farmaci sono solitamente il fattore scatenante: durante l’anamnesi bisogna infatti chiedere al paziente se, prima della comparsa delle lesioni, ha assunto lo stesso farmaco almeno 2 volte (la prima somministrazione infatti sensibilizza, la seconda rende la manifestazione)specialmente in corrispondenza della primavera o dell’autunno. Le lesioni dell’EM orale durano circa 1-2 settimane e non esistono casi cronici; l’EM minor è più frequentemente causato da HSV:dopo una ricorrenza di HSV1 si possono manifestare lesioni da EM a causa di un iperattività delle cellule colpite dal virus e le lesioni durano 1-4 settimane. Le forme recidivanti sono quasi sempre dovute a un’infezione erpetica e tendono a migliorare con le terapie antierpetiche.
L’EM major oltre all’eziologia da farmaci è correlato anche a un infezione da Mycoplasma Pneumoiae e dura circa 1-6 settimane. Inoltre occorre fare diagnosi differenziale con la Gengivo-stomatite erpetica ,anch’essa un fatto acuto ma solitamente colpisce le gengive a differenza dell’EM,e col Pemfigo o altre malattie bollose,che sono croniche. Nei casi dubbi si può ricorrere all’indagine bioptica e Immunofluorescenza Diretta. L’istopatologia non è specifica: nella fase precoce si nota una dilatazione dei vasi dello stroma superficiale
con formazione di un infiltrato linfomonocitario perivascolare, nella fase tardiva un infiltrato alla giunzione epitelio stroma,necrosi dei cheratinociti, formazioni di vescicole intra e/o subepiteliali. A livello orale istologicamente invece notiamo neutrofili intraepiteliali ed allungamento irregolare delle creste epiteliali. All’IFD si evidenziano depositi granulari di IgG o C3 o fibrina attorno ai vasi dello stroma superficiale.
In alcuni soggetti nonostante le lesioni cutanee durino poche settimane, la reazione infiammatoria può dar luogo ad un’iperpigmentazione melanica con presenza di macchie brune che si risolvono generalmente nel giro di qualche mese. Quando è interessata la mucosa congiuntivale è molto importante la visita oculistica.

9. COME SI CURA?

Prima di iniziare qualsiasi cura,è importante valutare la storia clinica mediante anamnesi medica( precedente storia di Herpes Simplex) anamnesi farmacologia, esame obiettivo, se necessaria istologia /immunofluorescenza
diretta ed esami microbiologici (HSV e Mycoplasma Pneumonite);ciò è indispensabile per fare una corretta diagnosi e capire quale forma di EM si ha di fronte, dato che ogni variante segue un percorso terapeutico diverso. Se il paziente riferisce di aver assunto farmaci prima della comparsa delle lesioni,far sospendere ogni terapia in
atto,se possibile.
Nelle forme localizzate di EM orale vengono utilizzati corticosteroidi topici molto potenti (clobetasolo) se le lesioni sono diffuse,come nella maggioranza dei casi,o non accessibili alla terapia topica(palato molle) vengono prescritti corticosteroidi sistemici (prednisone 50 mg/die)
Se l’EM minore è correlato all’Herpes Virus si somministra Aciclovir sistemico 1-2 gr/die, se non è correlato all’Herpes per le lesioni cutanee si utilizzano antistaminici sistemici (idrossiazina 50 mg/die) e steroidi topici da applicare sulle lesioni; qualora vi siano anche lesioni orali vengono somministrati steroidi topici o sistemici in relazione al quadro clinico.
Nell’EM maggiore Mycoplasma-correlato viene somministrata eritromicina sistemica 1 gr/die; qualora non vi fosse nessuna risposta è meglio riferirsi ad un centro specializzato. Se l’EM maggiore è farmaco-indotto,oltre la
sospensione del farmaco, vengono somministrati corticosteroidi sistemici (prednisone 50 mg/die) e qualora non vi
fosse alcuna risposta o esacerbazione della malattia bisogna sempre riferirsi a un centro specializzato.
Per quanto riguarda la Sindrome di Lyell, data la gravità del quadro clinico,è necessario riferirsi al centro specializzato immediatamente.

10. QUALI PROBLEMI PONE ALL’ODONTOIATRA?

Il riconoscimento di questa patologia necessita di un accurata valutazione del paziente,perché la presenza di erosioni o ulcerazioni delle mucose orali e delle labbra non riconducibili a traumi si pongono in diagnosi differenziale con patologie più comuni quali stomatite aftosa ricorrente,gengivo-stomatite erpetica primaria, o con patologie più rare quali Pemfigo Volgare o Pemfigoide delle Membrane Mucose. La compresenza di lesioni cutanee caratteristiche e un attenta anamnesi medica e farmacologia risultano dirimenti e dovrebbero suggerire l’invio dei
pazienti a un centro specializzato,dove possano essere avviati a un corretto iter terapeutico.

di A. GAMBINO
M.CARBONE
R. BROCCOLETTI
Servizio di Patologia e Oncologia Orale -Università degli Studi di Torino – Lingotto Dental School
Società Italiana di Patologia e Medicina orale (SIPMO)

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